ausdrucken, ausfüllen, zur Testung mitbringen – geht dann schneller

Dres. Kühn und Geißler, Fürth  
   
SARS-CoV-2-PCR Antigentest
   
Privater Wunsch/ Privatpat.
 
für Krankenhaus,Pflegeheim,etc
 
   
   
 
   
Name, Vorname  
Geb-Datum  
Telefonnummer  
E-Mail  
PLZ  
Ort  
Straße, Nr.  
Krankenkasse  
   
Reiserückkehr-Datum  
Reiseort  
Aufforderung Gesundheitsamt  
Risikokontakte  
Symptome  
Aufnahmedatum Einrichtung  
   
Testergebnis  
mitgeteilt  

 

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Dres. Kühn und Geißler, Fürth  
   
SARS-CoV-2-PCR Abstrich
   
Reiserückkehrer
Kontaktperson ÖGD/ KV
Reiserückkehrer I mit Schein ÖGD
Corona Warn-App
Privater Wunsch Privatpat.
für Krankenhaus, Pflegeheim,ect.(Aufnahme) ÖGD/ KV
Privater Wunsch Kassenpat.
Lehrer
Ausbruch in Einrichtung Name der Einrichtung: Erzieher
 
Name  
Vorname  
Geb-Datum  
Telefonnummer  
E-Mail  
PLZ  
Ort  
Straße, Nr.  
Krankenkasse  
   
Reiserückkehr-Datum  
Reiseort  
Aufforderung Gesundheitsamt  
Risikokontakte  
Symptome  
Aufnahmedatum Einrichtung  
   
Testergebnis  
mitgeteilt